Медицинская справка
Ärztliche Bescheinigung
(заполняется печатными латинскими буквами)
Name / Фамилия .......................................................................................................................
Vorname / Имя ..........................................................................................................................
Anschrift / Адрес ........................................................................................................................
Geboren am / Дата рождения ..................................................................................................
Ausgewiesen durch Reisepass / Personalausweis Nr / Номер паспорта
.....................................................................................................................
Ausgestellt am / Дата выдачи паспорта ...................................................
Ausgestellt in / Место выдачи паспорта ...................................................
Пациент, упомянутый выше, в настоящее время не имеет инфекционных заболеваний и находится в хорошем физическом и психическом состоянии.
Пациент не имеет никаких медицинских ограничений для участия в программе культурных обменов Au-Pair за рубежом.
Настоящая справка также подтверждает, что пациент был обследован сегодня и не болен туберкулёзом. Пациентка не беременна. Зубная полость санирована и находится в хорошем состоянии.
Прививки от столбняка, полиомиелита, дифтерии на данный момент действительны.
Результат анализа крови:
Die oben genannte Patientin/Patient ist zur Zeit frei von ansteckenden Krankheiten und ist physisch und psychisch gesund.
Gegen einen Aufenthalt als Au-Pair im Ausland bestehen ärztlicherseits keine Einwände.
Der Patient ist heute untersucht worden. Er/Sie ist frei von einer aktiven Tuberkulose der Atmungsorgane. Die Patientin ist nicht schwanger. Die Zähne sind im guten Zustand.
Impfstatus Tetanus, Polio, Diphtherie ist ausreichend.
Ergebnisse der Blutuntersuchung / Результаты анализа крови:
Hepatitis B: ..............................
Hepatitis C: ..............................
HIV / СПИД: ..............................
Ort und Datum / Дата и место: .......................................................................................
Unterschrift / Подпись врача: ........................................................................................
Stempel / Печать врача:
Медицинская справка
Ärztliche Bescheinigung
(заполняется печатными латинскими буквами)
Name / Фамилия .......................................................................................................................
Vorname / Имя ..........................................................................................................................
Anschrift / Адрес ........................................................................................................................
Geboren am / Дата рождения ..................................................................................................
Ausgewiesen durch Reisepass / Personalausweis Nr / Номер паспорта
.....................................................................................................................
Ausgestellt am / Дата выдачи паспорта ...................................................
Ausgestellt in / Место выдачи паспорта ...................................................
Пациент, упомянутый выше, в настоящее время не имеет инфекционных заболеваний и находится в хорошем физическом и психическом состоянии.
Пациент не имеет никаких медицинских ограничений для участия в программе культурных обменов Au-Pair за рубежом.
Настоящая справка также подтверждает, что пациент был обследован сегодня и не болен туберкулёзом. Пациентка не беременна. Зубная полость санирована и находится в хорошем состоянии.
Прививки от столбняка, полиомиелита, дифтерии на данный момент действительны.
Результат анализа крови:
Die oben genannte Patientin/Patient ist zur Zeit frei von ansteckenden Krankheiten und ist physisch und psychisch gesund.
Gegen einen Aufenthalt als Au-Pair im Ausland bestehen ärztlicherseits keine Einwände.
Der Patient ist heute untersucht worden. Er/Sie ist frei von einer aktiven Tuberkulose der Atmungsorgane. Die Patientin ist nicht schwanger. Die Zähne sind im guten Zustand.
Impfstatus Tetanus, Polio, Diphtherie ist ausreichend.
Ergebnisse der Blutuntersuchung / Результаты анализа крови:
Hepatitis B: ..............................
Hepatitis C: ..............................
HIV / СПИД: ..............................
Ort und Datum / Дата и место: .......................................................................................
Unterschrift / Подпись врача: ........................................................................................
Stempel / Печать врача:
Скачать в формате Word
